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医院蓝调:如何供应链中断危害患者

2011年1月29日,在美国洛杉矶,两个肾赶到了南加州大学的大学医院,准备移植到谁迫切需要他们两个病人。

在2011年2月18日,洛杉矶时报报道,这些患者中的一个已经收到了错误的肾脏。

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在那同样的故事由Alan Zarembo和洛杉矶时报丽莎Girion南加州大学医院拒绝就这个错误的性质发表评论,将其记录为移植手术发生后发现的“过程错误”。运行移植服务的程序概述说,包装和文件是正确的,错误“可能”是人为的。

幸运的是,患者躲过伤害,因为这是用于肾移植肾脏从供体,其血型为O(通用型血)。我们说幸运的是,因为使用移植的器官错误可能是致命的;尤其是如果它是东西作为一个肾重要,如果错误没有被捕获的时候了。

南加州大学医院内部决定将他们的肾移植机组关停作为混淆的结果。

这样的事情是如何发生的?病人是如何接受错误的肾脏?

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早在2011年,南加州大学医院拒绝对错误的性质评论,所以我们不知道。但是,在由洛杉矶时报报道,他们说这是一个“人为错误”,并认为这不是他们的包装和文档的故障。

一个医院的供应链是一个有趣的东西来解决,因为它是如此不同,却又如此重要。材料搬入从便盆到针血液和肾脏医院范围内,所以准确的供应链是必不可少的那些进出医院舱门的移动分化商品。精确到了极致。精确到一个特殊的程度。准确哪里出错像一个南加州大学医院做不会发生。

在医院的供应链中断是这种多样性的结果与医院供应链的一般扩展性。医院被要求做的比以往任何时候,这意味着他们的供应链扩展到新的市场。正如我们在上个月的详细目录,在后标题,“不断扩大的供应链”从数量与质量模型在医疗保健由于平价医疗法案报销的变化,医院正在寻求削减了中间人的经销商,并直接从医疗设备制造商购买。这显然不具有与错位的肾很多事,但通过两个实践主题运行:与不断扩大的供应链,以及多样化的供应链中,医院的精确度将受到考验。

我们也洞察以前的问题讨论了供应链的准确性系列化的影响,以及如何丢失,损坏和被盗物品可以用序列化系统的有效实施或更新的限制。然而,在USC的情况下,似乎对供应链没有失败,我们人类一样。

但是,人类是供应链的一部分,而且在可预见的未来,他们将继续是供应链的一部分。随着自动化程度的提高和制衡力度的增强,供应链中的人为失误可以被解释为原因,但它们可能会永远存在。供应链的目标是最大限度地限制过程错误和人为错误。

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当供应链的螺丝起坐在医院发生,其结果是损害了病人。这是这篇文章的标题,并讨论上面使用的例子,由洛杉矶时报记者Zarembo和Girion从报表何时采取行动不可能是更真实。这是一个极端的例子,幸运的是,谁是上运行该患者中没有受到伤害。一,医院和患者并不总是这么幸运。和两个,有时错误是不那么明显的和灾难性的,更微妙的,悄悄地损害医院的病人。

以我们的平底锅为参照。如果订购的床盘被放错了地方,送到了错误的地址,或者因为一些奇怪的原因丢失了,这看起来并不是世界末日。bob体育外网下载但是,这种影响会被医院的员工和病人感受到。更少的平底锅可能意味着现在的平底锅需要更多的使用,因此需要更多的清洗和消毒。要求清洁人员洗更多的在相同的时间,它要求护士更频繁地改变床上锅,它最终可能意味着病人不接受一个便盆,或者更糟,他/她的医疗质量减少是因为如此多的关注正在床上锅。这一切都是由于供应链中的一个小错误造成的。

供应链崩溃的影响是深远的:他们伤害的不仅仅是采购部门。

在我们的研究在过去的一年中,我们发现,供应链可以通过产品在一个巨大的各种方式的处理不当,从贴错标签被糟蹋力量劫持的货物在一个半卡车的屋顶的裂缝。bob逃生游戏下载

对于医院,它的当务之急是这些错误不会发生,因为它们会导致最糟糕的。